¿Tengo derecho de apelar si TennCare niegue algo?

¿Qué puedo hacer si los representantes del programa TennCare le niega a mi hijo la atención médica que necesita?

TennCare solamente paga por el tratamiento médico cuando éste ha sido:

Ordenado por un doctor, y
Necesario para determinar cuál es el problema de salud, o cómo se le debe cuidar , y
Seguro y eficaz, y
No de carácter experimental, y
El más económico para tratar el problema de manera adecuada. Cuando el tratamiento cumple con estos requisitos, los representantes de TennCare lo llaman médicamente necesario.

Por lo general, si el médico pide un tratamiento, su hijo lo obtendrá. Sin embargo, para conseguir ciertas clases de tratamiento, el médico debe contar con la aprobación previa de los representantes de TennCare. Los representantes de su programa de salud general o mental revisarán el pedido del médico, y lo aprobarán o lo negarán. A veces los representantes hablarán con el médico de su hijo para determinar por qué se necesita el tratamiento. ¿Y qué pasa si los representantes de TennCare determinan que no se cubre el tratamiento? Pues, de todos modos su hijo tiene derecho a obtenerlo si lo necesita.

¿Qué pasa si los representantes de TennCare se niegan a pagar por el tratamiento?

Puede que sea la razón que el médico tenía que conseguir el permiso de TennCare antes de ofrecérselo. Si no conseguió el permiso previo de TennCare, puede que le nieguen el tratamiento.

¿Qué pasa si los representantes de TennCare quieren suspender o cambiar el tratamiento que mi hijo ya está recibiendo? ¿Qué puedo hacer si los de TennCare deciden rechazar un tratamiento nuevo?

Si quieren suspender o cambiar un tratamiento que ya esté en marcha, entonces a usted le tienen que avisar por escrito con 30 días de antelación. Si el tratamiento es nuevo, entonces los representantes de TennCare tienen21 días para determinar si su hijo lo puede obtener.

¿Y qué pasa si el mismo médico o el hospital que está brindando los servicios le niega, supende, o cambia un tratamiento?

Pués, en ese caso, sólo tienen que darle a usted un aviso con 2 días laborales de antelación. Cuentan como “días laborales” los de lunes a viernes; no cuentan los fines de semana ni los días festivos.

Usted tiene 30 días contados a partir del día en que usted recibe la carta de TennCare para apelar la decisión.

¿Qué puedo hacer para que mi hijo siga recibiendo el tratamiento?

En ese caso, debe apelar la decisión dentro de los primeros 10 días después de recibir la carta de negación de TennCare. ¿Y si ya se ha suspendido el tratamiento? Entonces, usted puede pedir a TennCare que lo reinicie mientras esté en trámites su apelación. Es importante que usted diga que quiere que el tratamiento siga. Sin embargo, su hijo no puede recibir el tratamiento durante el proceso de la apelación si al tratamiento le clasifiquen como “no cubierto” por TennCare.

Los representantes de TennCare tienen que avisarle por escrito antes de cambiar, suspender, o negar un tratamiento. En su aviso, ellos DEBEN incluir los siguientes detalles:

Qué clase de tratamiento es, y cuántos tratamientos está recibiendo actualmente si hijo, y
Quién pidió el tratamiento, y
Las razones por qué se negó o se suspendió el tratamiento, o por qué se proponen cambios, y
Quiénes han aconsejado a los representantes de TennCare sobre este asunto, y
Qué archivos médicos se revisaron para llegar a esta determinación, y
Las razones por qué el tratamiento no está cubierto o no es necesario, y
Cómo se pueden apelar la decisión.

Usted tiene derecho a apelar la decisión, si no está de acuerdo con la decisión de TennCare.

Existen 3 métodos para apelar la determinación:

Se puede llamar al 1-800-878-3192. Es importante anotar los nombres y apellidos de las personas que le atienden, además de la fecha en que usted llamó.
Se puede enviar por medio de fax una carta al 1-888-345-5575. Es importante guardar el documento que demuestra cuándo se envió el fax. Puede encontrar un formulario de apelación aquí (PDF).
Se puede enviar una carta por correo al:

TennCare Solutions Unit

P.O. Box 593

Nashville, TN 37202

Guarde una copia de la carta.

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